新型农村合作医疗补偿政策调整

林卫发〔2012〕17号

关于印发2012年

新型农村合作医疗补偿政策调整的通知

各乡镇、街道办事处合管办，县乡两级定点医疗机构：

为进一步规范全县2012年新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作，根据《赤峰市新型农村牧区合作医疗市级统筹及引入商业保险参与经办工作方案（试行）》（赤政发〔2012〕48号）的总体要求，现将2012年新农合补偿政策调整部分，通知如下：

一、筹资标准

2012年，我县新农合个人筹资标准为50元，国家、自治区、市和县每人每年补助分别为156元、42元、21元和21元。人均筹资标准达到290元。

二、基金分配

新农合基金包括门诊统筹基金（含一般诊疗费支付资金）、新农合大额医疗补助保险基金、新农合住院统筹基金和风险备用金四部分，不再单独设立其他基金。继续实行门诊统筹和住院统筹相结合的管理模式。门诊统筹包括普通门诊、门诊观察治疗（包括门诊输液、门诊康复理疗、门诊蒙中医药服务）和门诊慢性病定额补偿，三项一并推进实施，扩大门诊受益面。住院统筹包括新农合基金补偿和新农合大额医疗补助保险补偿两部分。

1.门诊统筹基金。2012年，按参合人口数每人50元作为门诊统筹基金。

2.新农合住院统筹基金。在提取完风险备用金、门诊统筹基金和新农合大额医疗补助保险基金后的剩余基金为住院统筹基金。

3.新农合大额医疗补助保险基金。2012年，按参合人口数每人10元作为新农合大额医疗补助保险基金，用于购买商业保险机构的大额医疗补助保险，从而使农民的医疗费用补偿标准得到相应的提高。一是新农合报销补偿到6万元以上部分的医药费用，由商业保险机构从大额医疗补助保险中支付，赔付比例为80%，年最高赔付限额为14万元，整体封顶线达到20万元，以减轻重大疾病患者的医疗费用负担。二是参合人员在统筹年度内发生住院，医药总费用在6万元以上，新农合补偿未达到6万元，符合新农合政策的个人自付部分的医药费用，由商业保险机构按照50％的赔付比例从大额医疗补助保险中支付，年最高赔付到封顶线6万元，以扩大参合人员的受益面，尽量降低参合人员个人支付医药费用的比例。三是将新农合外伤等意外伤害患者住院补偿工作交由商业保险机构经办，按照新农合规定政策执行，从大额医疗补助保险中支付。

4.新农合风险备用金。包括提取的全市当年筹资总额10%的基金和各旗县区2011年及以前新农合风险金和沉淀基金。

三、补偿办法

实行门诊统筹和住院统筹相结合的管理模式。门诊统筹包括普通门诊、门诊观察治疗（包括门诊输液、门诊康复理疗、门诊蒙中医药服务）和门诊慢性病定额补偿，三项一并推进实施，扩大门诊受益面。

（一）补偿范围。新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1、应当由公共卫生负担的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5、在境外就医的；

6、超出新农合报销药品目录、诊疗项目目录范围的。

（二）门诊补偿标准：

1、普通门诊费用可在乡村两级定点医疗机构（包括社区卫生服务机构）100%报销，补偿标准为15元／人／年，以户为单位使用，可一次性使用完毕。

2、门诊观察治疗在县乡两级定点医疗机构开展，不设起付线按比例年度封顶补偿。报销比例县级为40%，乡镇级为60%，年度封顶线为800元，单次封顶县乡两级均为400元/次。门诊观察治疗达到年度封顶线又进行住院治疗的患者，住院起付线在各级定点医疗机构起付线标准基础上增加400元。（具体要求见《林西县新型农村合作医疗门诊观察操作规程》）。

3、门诊慢性病按病种实行定额报销，年度封顶（具体病种及补偿标准由赤峰市卫生局统一制定下发）。

（三）住院补偿标准：住院费用实行分段、按比例补偿，一年累计补偿金额最多达到封顶线。

1、起付线

乡镇卫生院和县级医院仍执行100元和200元标准（县中蒙医院执行标准为100元），市级医疗机构调整为600元（市级中蒙医院执行标准为300元），市外医疗机构调整为800元。

2、封顶线(最高补偿额)

每人每年新农合补偿6万元，大额医疗补助保险报销年最高限额14万元，整体封顶线达到20万元。

3、报销比例

住院医药费用分段及报销比例表

四、其他补偿政策及相关规定

1、提高重大疾病保障水平。儿童白血病、先天性心脏病重大疾病救治等按自治区有关方案执行。重性精神病、终末期肾病、耐多药结核病和布鲁氏杆菌病等重大疾病医疗救治工作，待确立定点救治医疗机构后，在自治区方案的基础上由市卫生局和民政局共同制定实施细则后执行。在非定点救治医疗机构进行住院治疗的按照全市统一的新农合政策进行报销补偿。

2、做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接。已经列入国家和自治区基本及重大公共卫生服务项目的健康体检、贫困白内障患者免费复明手术等项目所发生的费用，新农合基金不予支付。设有财政专项经费支持的“农村牧区孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。布鲁氏杆菌病患者每例补偿医药费800元/年，结核病患者每例补偿医药费600元/年。合计补助金额不得超过其实际发生的医药费用。

3、病理性产科的住院分娩按照住院补偿标准给予补偿。婚前医学检查费用可在门诊统筹基金中支付（仅对参合人员，按门诊观察对待）。

4、外出务工人员因病在市外医疗机构进行住院治疗发生的医药费用，属于县、乡级医疗机构的，执行我市同级别定点医疗机构相同的补偿标准；属于省、市级医疗机构的，执行我市市外医疗机构的补偿标准。

5、实行市外住院保底补偿。参合人员经转诊至市外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医药总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。

6、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医药费用全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医药费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医药费用，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医药费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

7、一般诊疗费的新农合支付比例和报销办法：普通门诊和县级定点机构门诊观察治疗（按实际发生的诊疗项目的收费标准和材料费收取，计入总费用按比例报销）不得收取一般诊疗费。乡镇级门诊观察治疗（常见病、多发病、慢性病的输液和门诊康复理疗）按每人次10元／日收取。个人自付每人次2元／日，不计入报销范围。其余8元不计入总费用，全部由新农合门诊统筹基金报销。一般诊疗费所包含项目不得重复收取。

8、《新农合报销药品目录（2011版）》中，甲类药品和基本药物（含增补药物）在二级以上医疗机构使用全额列入报销基数，其中基本药物（含增补药物）在各定点医疗卫生机构原报销比例的基础上提高10%报销。乙类药品按90%纳入报销基数，按原比例报销。经合法注册的蒙中医机构蒙中药制剂按乙类药品报销政策执行。定点医疗机构提供蒙中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高15%。定点蒙中医机构提供蒙中医药服务在总诊疗服务中能够达到80%以上比例的，其补偿比例再提高5%，整体提高到20%，总的报销比例不超过95%。蒙中医药服务指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙中药饮片、蒙中成药、蒙中药制剂和《内蒙古自治区新农合诊疗项目（试行）》（内卫发〔2010〕58号）明确的蒙中医诊疗项目。

9、参合人员在年度内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线；年度内在同级别医疗机构因不同疾病第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；蒙中医定点机构住院报销起付线县级100元，市级300元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。市内跨区域住院报销补偿执行全市统一报销比例。市外医疗机构起付线为800元。                                   

10、新农合诊疗项目中，将以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目纳入新农合报销范围，列为全部补偿项目。属于新农合基金部分补偿诊疗项目发生费用的补偿比例调整为：市级新农合定点医疗机构补偿比例为70%；县级和乡镇级新农合定点医疗机构补偿比例为80%；市外医疗机构补偿比例为60%。

11、当年统筹基金结余超过当年统筹基金15%（含风险备用金，下同），历年统筹基金结余超过当年统筹基金25%时，经市新农合工作协调领导小组决定，可开展二次补偿。开展二次补偿，应主要对当年得到住院补偿的农牧民普遍进行再次补偿，不能只对少数参合人员进行补偿。具体办法根据实际情况另行制定。

12、提高目录药物使用比例。各级定点医疗机构要按照国家基本药物制度和自治区卫生厅制定的《内蒙古自治区新农合报销药品目录(2011年版)》(以下简称《药品目录》)使用药物。严格控制自费药品在药品总费用中的比例。县级医院目录外药品使用比例月平均分别不得超过药品总费用的5%。乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室、社区卫生服务站全部使用国家基本药物（包括自治区增补目录药品），并实施零差率销售。县级医疗机构优先使用国家基本药物（包括自治区增补目录药品）。定点医疗机构使用目录外药品如果超出规定比例，目录外药品费用参合患者按85%的比例进行结算。

13、坚持“三合理、一严管”，即合理检查，合理用药，合理治疗和严格收费管理。一要严把住院关，严格落实首诊负责制。参合人员在办理住院手续时要注明“合作医疗”标示。医务人员要按新农合政策标准管理病人，严禁不符合住院指征的病人挂床输液和诱导参合人员“小病大养”的违规现象。二要严把用药关。定点医疗机构各科室要严格按照《药品目录》用药，做到合理用药，规范用药，严禁病人出院带药。要落实目录外用药知情告知制度。三要严把检查关。对X线、CT、彩超等大型设备检查阳性率保证在70%以上，保证参合人员合理检查。四要严把医疗质量关。建立健全医疗质量管理制度，落实查房制度、会诊制度、医嘱制度、病历书写制度等。五要严把收费关。严禁药品超规定加价，重复收费、分解收费、超标准收费。

  林西县卫生局

                   二○一二年三月二十六日